Nombre de Quien Presenta la Queja o Asunto

Parentesco con el o los afectados
Personas Afectadas

DATOS GENERALES DEL AGRAVIADO

Nombre completo


Edad Sexo Identificación

Dirección


Colonia: Ciudad ó Delegación

Telefono
Horario para llamadas en caso de necesidad


ESTATUS SOCIAL DEL QUEJOSO


Lugar de origen Estado civil
Tiempo de residencia Ocupación
Escolaridad Ingresos Mensuales

¿Como se entero de la procuraduria de los derechos humanos?


¿Qué otras personas pueden corroborar este testimonio?
Nombre Edad Tel.
Dirección

Nombre Edad Tel.
Dirección

Nombre Edad Tel.
Dirección

Documentos que puede presentar


Petición que hace a la PDH y Protección ciudadana


¿A que otra autoridad ha recurrido
o tienes conocimiento de los hechos?



Dependencia(s) Señalada(s)


Autoridad(es) Señalada(s)


Servidor(es) Publico(s) Señalado(s)


Fecha en que sucedieron los hechos motivo de la queja














Diseño y producción